個人情報調査委任状

QiQ Research, Inc.

AUTHORIZATION FOR INVESTIGATIVE CONSUMER REPORT
個人情報調査の委任状　　　　　
An investigative consumer report will be or has been ordered from QiQ Research, Inc. (hereinafter
“Agency”), which is located at 1953 S.Beretania ST, Honolulu, HI, 96826, USA. Our toll free phone is 1-877-527-2674.
QiQ Research, Inc. (株式会社クイックリサーチ、以下「業者」と称する)は個人情報照会調査を委任されました。住所：1953 S.Beretania ST, Honolulu, HI, 96826, USA　電話：1-877-527-2674。
The investigative consumer report requested pursuant to your authorization below may contain information bearing on your character, general reputation, personal characteristics, mode of living, and credit standing. This information may be obtained from, but is not limited to, government or private agencies, civil and criminal records, and data including education, credit, and employment files, for a period of twelve (12) months from this date. During this background investigation, you understand that you may need to be contacted by your prospective employer or their agent for additional information pertaining to your investigative consumer report.
以下の委任により、「業者」は、性格、人物評価、個人的特長、生活状況、信用情報等の個人情報の照会調査を行います。今後12ヶ月間の間、公的機関、私的機関、民事・刑事訴訟記録、学歴記録、信用情報、職歴情報等から情報収集する可能性があります。この経歴調査の間、個人情報照会に際し、追加事前情報の為新規雇用者やその代理人等から問い合わせを受けることがあることをご了承ください。

Please provide the following information:
以下の情報をご提供ください。
Print Full Name(氏名):________________________________________________________________
Birth Date(生年月日): ____________________________
Current Address(現住所):_____________________________________________________________
Zip/Postal Code(郵便番号):__________________
By my signature below, I authorize the procurement of an investigative background report by Agency. I authorize, without reservation, all third parties who are asked to provide information concerning me to cooperate fully by providing the requested information to Agency.
以下の署名によって、私は、「業者」による経歴・身辺調査の遂行を委任します。また、私は全ての第三者機関が私に関する個人情報を遅滞なく業者へ提供することを委任いたします。
A true copy of this Disclosure and Authorization shall be valid and have the same force and effect as the signed original.
情報開示と委任に関する署名された原文のコピーが、原文と同等の効力があるものとする。

Signature(署名):____________________________________
Date（日付）:_______________________